+33 9 74 19 01 90 / CONTACT@AGC-ASSISTANCE.COM

BULLETIN DE SOUSCRIPTION

Bulletin d'adhésion au contrat groupe RSP20181570 convention spéciale Equitassistance et CS ref GSL EQUIT PLUS et Mobitruck assistance PL

Vous êtes : Particulier Professionnel Professionnel du transport
Nom et prénom :	___________________________________________________________________________________
Adresse :	___________________________________________________________________________________
Code postal et ville :	___________________________________________________________________________________
Email :	_________________________________	Téléphone :	__________________________________

Formule souscrite MOBITRUCK ASSISTANCE TOUS POIDS LOURDS

Résumé des prestations et garanties :

GARANTIE 1 : Dépannage et Assistance au véhicule désigné et prise en charge de certains frais<
- Plafond d’intervention : 2400 € HT (TVA récupérable)
- Remboursement de la tva par prélèvement sous quinzaine au titre de l’assistance financière
- Ce plafond de 2400 € est réduit de moitié lorsque l’origine de l’immobilisation du véhicule est due à
  une défaillance technique sur un véhicule de plus de 20 ans d’âge
GARANTIE 2 : Assistance financière pour réparation au véhicule désigné, en avance de certains
frais remboursables sous quinzaine
- Plafond d’intervention : 2000 € TTC
- A cette somme s’ajoute éventuellement :
  - soit la partie de dépannage non utilisée
  - soit la différence entre l’intervention dépannage et le plafond de 2400€ de la GARANTIE 1
  Exemple : dépannage 1000€TTC, l’assistance financière peut être déplafonnée jusqu’à 3400€ (2000+(2400-1000))

Après un premier remboursement, la garantie 2 est suspendue jusqu’à la date effective de remboursement

INFORMATION du camion poids lourd / semi PL / remorque de + de 3.5T Tarif annuel : 365 € + frais 20€

Marque :		Immatriculation :		Type : ___________________
Mise en circulation :		Propriétaire : ____________________		Date de demande de garanties :