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BULLETIN D’ADHESION
« Assist’Mission Convoyage »
Bulletin d'adhésion au contrat groupe MISSION CONVOYAGE REF. GSL MISSION CONVOYAGE 10/2023 RSP20234763
Numéro de proposition :
Souscripteur
| Nom et prénom : |
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| SIRET : |
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| Adresse : |
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| Code postal et ville : |
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| Email : |
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Téléphone : |
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Résumé des garanties
| Dépannage / Rémorquage vl |
Plafond 380 € ttc |
| Dépannage / Rémorquage Pl |
Plafond 1200€ |
| Attente pour réparation / hébergement |
Max 60€ TTC (1 nuit en FR et 5 nuits à l'étr) |
| Retour à domicile |
Avion, train, véhicule, relais ou taxi 100km |
| Frais de liaison |
Frais Réels |
Formule souscrite
» Assist'Mission convoyage (solution d'assistance aux missions de convoyage)
Tarif annuel 98 € /an/convoyeur assuré - échéance annuelle au 1er janvier
Je soussigné déclare avoir pris connaissance des conditions générales réf GSL-CGIA-01 ainsi que des conventions spéciales réf GSL MISSION CONVOYAGE 10/2023 RSP20234763
et en accepter les termes. Le règlement de départ est à effectuer en ligne par CB https://www.agc-assistance.com/paiement.php Les cotisations des années suivantes seront réglées
obligatoirement par prélèvement automatique sur le compte dont le RIB a été fourni par l'assuré.
La garantie prendra après le règlement de la première cotisation. L'adhésion au contrat groupe est reconduite annuellement par tacite reconduction sauf résiliation à la demande de l'assuré à chaque échéance annuelle moyennant un préavis d'1 mois par simple lettre/mail.
Fait le 24/10/2026
à Tarare
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Signature précédée de " Bon pour accord"
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Prime proratisée de 1ère année € (jusqu’au 